1. 진료: SOAP

1. Subjective: 병력청취 = 문진

1) signalment(품고): 종, 나이, 성별, 중성화 유무 등

2) CC(Chief complaint): 주증, 병원에 온 목적

3) HPI(History of Present Illness): 질병의 경과

4) PHI: MED(약물 사용 병력), SUR(수술 병력), TRU(외상병력), VAC(백신, 사상충예방 병력)

5) Diet: 식이 / EH: indoor, outdoor, alone or with 00 dogs

6) Systemic

-GEN(general): 컨디션,

                         식욕 → 가장먼저 변화

                         체중 → 급성일 시 급격한 체중감소(탈수에 의해 12%까지 변화가능)

                                      만성일 시 체중 증가 or 감소

-Skin: 주된 병변부위, 소양감, 계절성, 발생연령 등

-Nervous: 경련, 발작 유무

-EENT(eye, ear, nose, teeth)

-RES(respiratory): 기침 or 재채기

-CV(cardiovascular): 운동 불내성, 기침, 호흡곤란

-GI(gastrointestinal): 설사 유무, 변의 성상 (fecal score)

-UR(urinary): 음수량(<100ml/kg/24hr), 배뇨량 차이, 배뇨 이상

-REP(reproductive): 마지막 발정?

-MS(musculoskeletal): 다리통증 / 파행

-NS

 

 2. Objective: 검사

1) 신체검사: Head to Tail 순으로

-GEN: Symmetry->좌우 신체의 대칭성 파악

-Body condition: BCS(body condition score) / MCS(muscle condition score)

-Mentation: BAR(bright, alert, responsive)-Depressed-Stupor(무감각)-Coma

-Posture / Gait: plantigrade stance-신경문제의 인대 손상

                         neck ventroflexion(cat)-hypokalemia, thiamine 부족

                         history에 lameness, neurological deficit, weakness시 -> 환자 걷게 시키고 관찰

-Vital Signs: BW(body weight) 

                   *PR을 우선적으로 측정후 T측정하는것이 좋음 → T를먼저 측정시 PR증가가능

                    T(temperature): 38~39

                    PR(heart/pulse rate): 개-80~160 고양이-110~200 정상

                                                      Pulse strength-strong/weak/bounding

                    혈압: 개-80~120mmHg 고양이-80~120mmHg

                    RR(respiratory rate): 개-15~30 고양이-20~40

-Hydration status: skin turgor test / CRT(capillary refill time)-2초이내가 정상

Dehydration Percent	Clinical sign
0~5%	Vomiting or diarrhea 시
5~7%	Mucous Membrane dry Skin elasticity mild loss
8~10%	Mucous membrane dry Skin elasticity moderate~severe loss 심박: weak, repid Eye retaction
10%~	Mucous membrane very dry Skin elasticity complete loss 심박: weak, thready Mentation의 변화

 

2) Head/Neck: EENT(Ear, eye, nose, teeth) / Mouth, MM

Eye	삼출물 / 염증 / 충혈 / 동공 크기 / 각막백화 / 사시 유무
Ear	귓바퀴 / 귓구멍
Nose	대칭성 / 구조(막힘유무) / 삼출물(serous, purulent, hemorrhagic, mucoid, mucopurulent)
Teeth	Lips, MM, hard/soft palate, tongue, pharynx, tonsil   -pink: 정상   -pale/ white: anemia, vasoconstriction, poor perfusion   -blue(cyanotic): 산소 공급 X   -brick red: increase perfusion, vasodilation   -yellow(icteric): bilirubin accumulation   -Brown: methemoglobinemia   -petechiae(red spottings): coagulation disorder
Submandibular lymph Node	촉진 가능
Salivary glands larynx thyroid gland	정상일시 촉진 X
Trachea(후두경 검사)	coughing

 

3) Trunk and Limbs: INTEG, M/S, PLN

-limb, joint: swelling, fracture, luxation 확인

-Muscle mass, tone확인

-피모상태 확인

-Pelvic: conformation, symmetry확인

-vertebral column: deviation, 척추쪽을눌러 pain 유무 à신경 질병 확인

-Peripheral Lymph Node(PLN): 촉진을 통한 체표 림프절 확인

  Axillary는 보통 촉진X

체표림프절 위치

*림프절 촉진 참고: https://youtu.be/gy4DT4_mZXA

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4) Thorax: Cardiac auscultation(CV): 정상 심음 참고-Small Animal Cardiology: Auscultation – Vet Visions

-Pont of maximum intensity(PMI): 4~6 ICS

-Heart Rate(HR), rhythm 체크

-정상: 개-80~160, 고양이-110~200 / Lub-Dub

-비정상: arrythmia(부정맥: 빈맥,서맥), murmur, muffled heart

MurMur Grade	Volume	Thrill
1	매우 희미하게 들림 일부 청진위치에서 청진	X
2	soft하게 들림 모든 위치에서 청진 가능	X
3	크게 들림 떨림 X	X
4	크게 들림 떨림 O	O
5	청진기를 살짝 때도 들림	O
6	청진기 없이도 잘들림	O

 

5) RESP

-호흡소리가 클 경우 à 흉부 다른 4곳 이상 청진 해보기

-정상: soft, breezy / rustling sound

-비정상: wheezes, crackles

-RR 측정

-호흡 깊이/노력성 호흡 유무: normal, shallow, deep

-Loud breathing: large airway dz = nasal passages, trachea, larynx/pharynx

-흡기 곤란, 소리이상: extra thoracic airway 문제 *특히 larynx

-호기 곤란, 소리이상: intra thoracic tracheal dz

-빠르고, 얕은 호흡: pleural space dz (fluid or air)

-호기흡기 모두 이상: 폐질환

-호흡곤란(dyspnea) sign

  -RR의 변화, 호흡 리듬과 특징변화, 입을 벌리고 호흡, 청색증

  -posture: 목을 빼고 엉덩이를 들어올려, 팔꿈치를 빼서 앉아있음

-폐청진 소리 참고: Lung Sounds Small animal - YouTube

 

6) ABD

-좌우대칭, 복부 팽만, 촉진 시 통증 확인

-촉진: mid~caudal abdomen

 

7) Perineum(회음)

-생식기: Male-prepuce, penis(discharge, inflammation, tumor)확인 / testicle(symmetry, location)

               Female-mammary glands(tumors, cyst, swelling, discharge) / vulva(discharge, tumor)

-회음부: hernia, feces, masses, discharge 확인 / 항문낭 확인

 

8) 진단검사: 영상진단, 심초음파, CT/MRI, 세포학적 검사

 

 3. Assessment: 문제목록 작성

-Problem →  rule in/out →  final diagnosis

-주증, 감별진단(DDx) 포함한 최종진단명

-가능한 원인, 향후 예상 치료경과, 치료옵션, 예후 평가 등

-DAMNIT-V (DDx): 감별진단 시 큰틀 설정

 -D: Degenerative

 -A: Anomalous

 -M: Metabolic

 -N: Nutritional, neoplastic

 -I: Inflammatory, Infectious, Immune-mediated, Iatrogenic, Idiopathic

 -T: Traumatic, Toxic

 -V: vascular

 

4. Plan: 치료 계획

-향후계획